Daftar IsiTampilkan


Receh.in — Peserta BPJS Kesehatan perlu mengetahui bahwa tidak semua pelayanan medis otomatis dijamin oleh program Jaminan Kesehatan Nasional atau JKN. Berdasarkan ketentuan yang berlaku, terdapat 21 kelompok pelayanan kesehatan yang tidak dijamin, mulai dari tindakan untuk tujuan estetika, pengobatan infertilitas, ortodonsi, hingga pelayanan kesehatan di luar negeri.

Istilah yang sering beredar sebagai “daftar penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan” sebenarnya kurang tepat. Regulasi tidak menyusun daftar berdasarkan nama penyakit, melainkan berdasarkan jenis pelayanan, penyebab kondisi, pihak penjamin, lokasi pelayanan, dan tujuan tindakan medis.

Artinya, bukan berarti penyakit tertentu otomatis ditolak BPJS. Penyakit yang sama dapat saja dijamin sepanjang pelayanan memenuhi indikasi medis, prosedur JKN, dan tidak termasuk kategori pengecualian yang ditetapkan dalam aturan.

Ringkasan
  • Regulasi JKN mengatur 21 kategori pelayanan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan, bukan sekadar daftar nama penyakit.
  • Di antaranya adalah tindakan estetika, infertilitas, ortodonsi, pelayanan luar negeri, serta pelayanan yang sudah menjadi tanggungan program lain.
  • Untuk memperoleh manfaat JKN, peserta umumnya harus mengikuti sistem pelayanan berjenjang dari FKTP, kecuali dalam kondisi gawat darurat.

21 Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Ketentuan mengenai manfaat yang tidak dijamin terdapat dalam Pasal 52 Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah, termasuk melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024.

Berikut 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin JKN berdasarkan ketentuan tersebut dan bahan yang diterima Receh.in:

No. Pelayanan yang Tidak Dijamin Penjelasan Singkat
1 Pelayanan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan Pelayanan harus dilakukan sesuai ketentuan JKN dan aturan kesehatan yang berlaku.
2 Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan Dikecualikan dalam keadaan darurat medis.
3 Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja Jika sudah dijamin program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
4 Pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas yang dijamin program wajib lain Penjaminan mengikuti ketentuan program kecelakaan lalu lintas hingga batas tanggungannya.
5 Pelayanan kesehatan di luar negeri Tidak termasuk manfaat JKN.
6 Pelayanan untuk tujuan estetik Misalnya tindakan yang tujuan utamanya kosmetik dan bukan kebutuhan medis.
7 Pelayanan untuk mengatasi infertilitas Program atau tindakan yang ditujukan untuk mengatasi infertilitas tidak termasuk manfaat JKN.
8 Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi Tindakan ortodontik termasuk dalam pengecualian manfaat.
9 Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol Masuk dalam kelompok pelayanan yang tidak dijamin sebagaimana diatur regulasi.
10 Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri atau hobi yang membahayakan diri Termasuk kondisi yang muncul dari tindakan yang disengaja sebagaimana dimaksud aturan.
11 Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional tertentu Terutama yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
12 Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai eksperimen Belum menjadi pelayanan standar yang dijamin program.
13 Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik Termasuk kelompok manfaat yang dikecualikan sesuai ketentuan.
14 Perbekalan kesehatan rumah tangga Bukan manfaat pelayanan kesehatan JKN.
15 Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, KLB, atau wabah tertentu Dapat berada dalam skema pembiayaan atau penanggulangan tersendiri.
16 Pelayanan pada kejadian yang tidak diharapkan dan dapat dicegah Mengikuti ketentuan mengenai kejadian yang dapat dicegah dalam pelayanan kesehatan.
17 Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial Tidak menjadi manfaat yang dibayarkan JKN dalam konteks tersebut.
18 Pelayanan akibat tindak pidana tertentu Termasuk penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, dan perdagangan orang sesuai mekanisme penjaminan dalam peraturan perundang-undangan.
19 Pelayanan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri Mengikuti sistem pelayanan dan penjaminan khusus sesuai aturan.
20 Pelayanan lain yang tidak berkaitan dengan manfaat jaminan kesehatan Harus memiliki hubungan dengan manfaat JKN untuk dapat dijamin.
21 Pelayanan yang sudah menjadi tanggungan program lain JKN tidak menggantikan penjamin yang memang berkewajiban terlebih dahulu.
Jadi, istilah “21 penyakit yang tidak ditanggung BPJS” bisa menyesatkan. Yang dikecualikan pada dasarnya adalah kategori pelayanan atau kondisi penjaminannya. Misalnya, perawatan luka biasa dapat dijamin, tetapi jika luka tersebut merupakan kecelakaan kerja yang sudah menjadi tanggungan program JKK, mekanisme pembayarannya berbeda.

Estetika, Infertilitas, dan Behel Kenapa Tidak Dijamin?

Salah satu kelompok yang paling mudah dipahami adalah pelayanan yang tidak dianggap sebagai manfaat dasar JKN.

Tindakan dengan tujuan utama estetika, misalnya, tidak sama dengan tindakan rekonstruksi yang diperlukan secara medis. Karena itu, penilaian akhirnya tidak semata-mata berdasarkan nama prosedur, tetapi juga indikasi medis dan tujuan pelayanan.

Hal serupa berlaku untuk ortodonsi. Pemasangan behel atau perataan gigi masuk dalam pengecualian manfaat JKN.

Pelayanan untuk mengatasi infertilitas juga tidak masuk dalam manfaat yang dijamin. Dengan demikian, peserta tidak bisa menganggap seluruh tindakan yang dilakukan di rumah sakit otomatis menjadi tanggungan BPJS hanya karena dilakukan oleh dokter spesialis.

Contoh Secara Umum Hal yang Perlu Dicek
Tindakan estetika Tidak dijamin jika tujuan utamanya kosmetik Apakah ada indikasi medis yang berbeda?
Program infertilitas Tidak dijamin Jenis tindakan dan sumber pembiayaan lain
Ortodontik/behel Tidak dijamin Manfaat polis atau pembiayaan pribadi
Pengobatan luar negeri Tidak dijamin JKN Asuransi tambahan atau pembiayaan pribadi

Karena itu, peserta sebaiknya menanyakan sejak awal apakah suatu tindakan termasuk manfaat JKN, terutama sebelum menjalani prosedur yang biayanya besar.

Kecelakaan Kerja dan Lalu Lintas Punya Skema Penjamin Lain

Beberapa pelayanan tidak dibayar langsung oleh BPJS Kesehatan bukan karena peserta kehilangan hak, tetapi karena ada program jaminan lain yang bertanggung jawab.

Untuk kecelakaan kerja atau penyakit akibat hubungan kerja, misalnya, penjaminan dapat menjadi bagian dari program Jaminan Kecelakaan Kerja.

Dalam kecelakaan lalu lintas, terdapat pula koordinasi dengan program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sesuai ketentuan.

Ini perbedaan penting: “tidak dijamin BPJS Kesehatan” tidak selalu berarti pasien harus membayar sendiri. Dalam beberapa kasus, biaya justru menjadi tanggung jawab penjamin lain sesuai asal risiko dan aturan koordinasi manfaat.

Perpres 59/2024 memperbarui sejumlah ketentuan Pasal 52, termasuk pengaturan pelayanan yang pertanggungannya diberikan oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib.

Karena itu, peserta sebaiknya menyampaikan dengan benar penyebab cedera kepada fasilitas kesehatan agar jalur penjaminannya tidak keliru.

Bagaimana Prosedur Berobat Pakai BPJS Kesehatan?

Selain jenis pelayanannya, prosedur juga menentukan apakah peserta dapat menggunakan manfaat JKN.

Dalam sistem pelayanan berjenjang, peserta pada umumnya memulai pelayanan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama atau FKTP tempat peserta terdaftar.

  1. Peserta mendapatkan pelayanan terlebih dahulu di FKTP sesuai kebutuhan medis, kecuali dalam keadaan gawat darurat.
  2. Jika peserta berada di luar wilayah FKTP tempat terdaftar, pelayanan tingkat pertama dapat diakses sesuai ketentuan yang berlaku.
  3. Jika diperlukan penanganan lebih lanjut, FKTP memberikan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atau FKRTL sesuai indikasi medis dan kompetensi fasilitas.
  4. Pasien menjalani pelayanan lanjutan berdasarkan rujukan dan ketentuan JKN.
  5. Setelah kondisi memungkinkan, FKRTL dapat melakukan rujuk balik ke FKTP untuk pelayanan lanjutan.
  6. Dalam kondisi gawat darurat, peserta tidak harus terlebih dahulu datang ke FKTP tempatnya terdaftar.

BPJS Kesehatan juga menegaskan bahwa fasilitas yang tidak bekerja sama dengan BPJS pada dasarnya tidak digunakan untuk pelayanan rutin JKN, kecuali dalam keadaan darurat.

23.758 FKTP hingga Juli 2026*
3.229 RS/klinik utama FKRTL*
6.590 Apotek/optik jejaring*

*Berdasarkan informasi BPJS Kesehatan hingga 31 Juli 2026.

FAQ Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Apakah benar ada 21 penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan?
Istilah tersebut kurang tepat. Regulasi menetapkan 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin, bukan daftar 21 nama penyakit tertentu.
Apakah operasi plastik ditanggung BPJS Kesehatan?
Tindakan yang tujuan utamanya estetika tidak termasuk manfaat JKN. Namun tindakan rekonstruksi dengan indikasi medis perlu dinilai berdasarkan diagnosis, kebutuhan medis, dan ketentuan pelayanan JKN.
Apakah program infertilitas ditanggung BPJS?
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas termasuk dalam kategori pelayanan yang tidak dijamin JKN.
Apakah pasang behel ditanggung BPJS?
Tidak. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi termasuk pelayanan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan.
Apakah BPJS bisa digunakan di luar negeri?
Tidak. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri termasuk kategori yang tidak dijamin oleh JKN.
Apakah pasien gawat darurat harus ke FKTP lebih dulu?
Tidak. Dalam keadaan gawat darurat, peserta mendapat pengecualian dari alur pelayanan yang harus dimulai dari FKTP tempat peserta terdaftar.
Intinya: BPJS Kesehatan memberikan cakupan luas, tetapi bukan berarti seluruh jenis tindakan medis dibayar JKN. Yang perlu dicek bukan hanya nama penyakit, melainkan tujuan pelayanan, indikasi medis, tempat berobat, prosedur rujukan, dan apakah ada program lain yang menjadi penjamin. Memahami aturan sebelum berobat jauh lebih murah daripada baru membaca Pasal 52 ketika tagihan sudah berada di meja kasir.
Sumber: Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah terakhir antara lain melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024, BPJS Kesehatan, serta bahan yang diterima Receh.in.

Catatan: Artikel menggunakan istilah “pelayanan yang tidak dijamin” karena lebih tepat secara regulasi dibandingkan istilah populer “penyakit yang tidak ditanggung BPJS”. Beberapa kategori memiliki mekanisme koordinasi dengan penjamin lain sehingga tidak selalu berarti seluruh biaya otomatis menjadi beban pasien.

Disclaimer: Artikel ini bersifat informasi umum dan bukan pengganti penjelasan resmi BPJS Kesehatan atau fasilitas kesehatan. Kepastian penjaminan bergantung pada kondisi medis, status kepesertaan, prosedur pelayanan, diagnosis, indikasi medis, serta ketentuan JKN yang berlaku ketika pelayanan diberikan.